| Uppgifter om din fastighet |
Fastighetsägare* | |
Fastighetsbeteckning* | |
Fastighetens adress* | |
Telefon | |
E-post* | |
| Om du inte har någon e-post så ber vi dig använda svarsblanketten som skickade tillsammans med brevet. |
Ärendenummer* | |
|
|
| Information om din vedpanna |
Tillverkare | |
Modell | |
Tillverkningsår | |
Är vedpannan din huvudsakliga värmekälla?* | |
Min vedpanna är en kökspanna med effekten (kW): | |
Om du svarat nej: vilken är din huvudsakliga värmekälla? | |
Vad eldar du med i din vedpanna? | |
Om du svarar "Annat": beskriv här vad du eldar med | |
Hur ofta eldar du i vedpannan?* | |
Hur många gånger per år eldar du? | |
Om du endast eldar vid extraordinära situationer (t.ex. strömavbrott eller tillfälliga köldtoppar), vid vilken utomhustemeratur börjar du elda? | |
Om du endast eldar vid extraordinära situationer (t.ex. strömavbrott eller tillfälliga köldtoppar), hur mycket ved använder du per år (m3/år)? | |
Eftersom jag inte har ackumulatortank, eller saknar ackumulatortank av tillräcklig storlek, planerar jag att utöka den sammanlagda ackumulatorvolymen till | |
Om du svarat att du planerar att utöka din ackumulatorvolym, när planerar du att göra detta? | |
Jag planerar att byta ut min vedpanna till ett annat alternativ. Jag kommer att byta till: | |
Om du svarat att du planerar att byta till ett annat alternativ, när planerar du att göra detta? | |
Om du svarat "Annat": beskriv här vilket värmesystem du planerar att byta till | |
Ditt framtida användande av vedpannan* | |
|
|
| Om du endast eldar i din vedpannan vid extraordinära situationer behöver du inte svara på frågan nedan. |
Min vedpanna | |
Hur stor är din ackumulatortank? Ange i liter. | |
Hur stor är din boyta? Ange i kvadratmeter. | |
|
|
Jag vill få information och beslut från Miljösamverkan till* | |
|
|
| Informationen är inlämnad av: |
Namn | |
| |
| |
| |